2 HEURES de QUADS

 
Bulletin d'engagement
 
5 Juillet 2015
 
 
Adresse de contact
Ecurie Fouronnaise asbl - Centre sportif des Fourons (B)
Vogelstang 7 - 3790 Fouron-St-Martin
Tél: (04)381.22.37 - Fax: (04)3812239

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1er pilote  
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone
2eme pilote  
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone


Je soussigné, déclare participer de ma propre initiative, à l’épreuve décrite ci-dessus. Je déclare renoncer pour moi-même, mes ayants droit et mes héritiers
(y compris nos assureurs), à tous recours contre :

  1. Le ou les propriétaires et/ou exploitants du circuit, si l’épreuve a lieu sur circuit ;
  2. Le ou les organisateurs de la manifestation ;
  3. D’autres concurrents ou d’autres utilisateurs dudit circuit ;
  4. Les préposés aides bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organismes) visés aux points 1, 2 et 3 ci-devant ;
  5. Les assureurs des personnes (ou organismes) visées aux points 1, 2 et 3 ci-devant ; pour tout dommage que je causerais ou subirais
    au cours de l’épreuve (y compris les entraînements )

Je déclare également avoir pris connaissance des règlements régissant l’épreuve et m’engage à les respecter sans réserve.


Prix d'engagement: 50 € (Par dossard - Solo ou Duo )

Je déclare avoir lu et accepté :