6 HEURES D'ENDURANCE
 
Bulletin d'engagement
 
1 Juillet 2017
 
 
Adresse de contact
Ecurie Fouronnaise asbl - Centre sportif des Fourons (B)
Vogelstang 7 - 3790 Fouron-St-Martin
Tél: (04)381.22.37 - Fax: (04)3812239

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Nom de l'Ecurie

 

1er pilote  
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone
2eme pilote  
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone
3eme pilote  
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone
       
E-mail de contact    

Numéro souhaité:

Je soussigné, déclare participer de ma propre initiative, à l'épreuve décrite ci-dessus. Je déclare renoncer pour moi-même,
mes ayants droits et mes héritiers (y compris nos assureurs), à tous recours contre:

1. Le ou les propriétaires et/ou exploitants du circuit, si l'épreuve a lieu sur circuit;
2. Le ou les organisateurs de la manifestations;
3. D'autres concurrents ou d'autres utilisateurs dudit circuit;
4. Les préposés aides bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organismes) visés aux point 1, 2 et 3 ci-devant;
5. Les assureurs des personnes (ou organismes) visées aux points 1, 2 et 3 ci-devant; pour tous dommages que je causerais ou subirais au cours de l'épreuve (y compris les entraînements).
Je déclare également avoir pris connaissance des règlements régissant l'épreuve et m'engage à les respecter sans réserve.

Voiture
Marque
Cylindrée
Catégorie
 
 
Chef de stand
Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone


Prix d'engagement: 130€


Je déclare avoir lu et accepté le reglement et les conditions générales