SPRINT
 
Bulletin d'engagement
 
2 Juillet 2017
 
 
Adresse de contact
Ecurie Fouronnaise asbl - Centre sportif des Fourons (B)
Vogelstang 7 - 3790 Fouron-St-Martin
Tél: (04)381.22.37 - Fax: (04)3812239

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Pilote

Nom Prénom
Rue    
Code postal Localité
Date de naissance Téléphone



Voiture

Marque Modèle
Cylindrée: cc.    
       
E-mail    

 

Catégorie:

Numéro de la voiture:

 

Je soussigné, déclare participer de ma propre initiative, à l'épreuve décrite ci-dessus. Je déclare renoncer pour moi-même,
mes ayants droits et mes héritiers (y compris nos assureurs), à tous recours contre:

1. Le ou les propriétaires et/ou exploitants du circuit, si l'épreuve a lieu sur circuit;
2. Le ou les organisateurs de la manifestations;
3. D'autres concurrents ou d'autres utilisateurs dudit circuit;
4. Les proposés aides bénévoles et chargés de mission des personnes (ou organismes) visés aux point 1, 2 et 3 ci-devant;
5. Les assureurs des personnes (ou organismes) visées aux points 1, 2 et 3 ci-devant; pour tous dommages que je causerais ou subirais au cours de
l'épreuve (y compris les entraînements).

Je déclare également avoir pris connaissance des règlements régissant l'épreuve et m'engage à les respecter sans réserve.

Je déclare également avoir pris connaissance des règlements régissant l'épreuve et m'engage à les respecter sans réserve.

Le pilote inscrit dans une course "piquets" s'engage à conduire lui-même son véhicule.

RAPPEL: Participation aux frais d'assurance

Courses: Tourisme, préparées, plateaux: 50€

Je déclare avoir lu et accepté le reglement et les conditions générales